母嬰
2020年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《正常分娩指南》[1]，旨在更新和規(guī)范產(chǎn)科圍產(chǎn)護(hù)理孕婦自然分娩，強(qiáng)調(diào)以母胎為中心的護(hù)理孕婦自然分娩，優(yōu)化孕婦產(chǎn)程體驗(yàn)。我們結(jié)合世界衛(wèi)生組織（WHO）[2]、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）[3]、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（SOGC）[4]、澳大利亞昆士蘭衛(wèi)生組織[5]的相關(guān)指南，對(duì)產(chǎn)程時(shí)限和管理進(jìn)行解讀，明確產(chǎn)程觀察和管理要點(diǎn)，指導(dǎo)助產(chǎn)士臨床應(yīng)用。
1.勞動(dòng)期限問(wèn)題
我國(guó)指南中關(guān)于產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)的定義與世界大多數(shù)國(guó)家大致一致，見(jiàn)表1。
表1 各國(guó)產(chǎn)程指導(dǎo)值比較
2. 處理勞工問(wèn)題
2.1 潛伏期管理與舊產(chǎn)程相比，新產(chǎn)程對(duì)潛伏期的設(shè)置范圍更加廣泛，在保證母嬰安全的前提下給予孕婦充足的嘗試分娩機(jī)會(huì)。潛伏期管理的重點(diǎn)不是積極干預(yù)促產(chǎn)，而是觀察和支持治療，包括對(duì)孕婦進(jìn)行完整的入院評(píng)估、飲食管理、自由體位選擇、心理安慰和鎮(zhèn)痛支持等。
對(duì)入院孕婦進(jìn)行快速評(píng)估，包括孕婦生命體征、胎心、宮縮、胎位、胎兒大小、羊水等，評(píng)估是否存在高?；蚓o急產(chǎn)科情況，以便進(jìn)行緊急處理。與臥位（仰臥、側(cè)臥、半臥位）相比，分娩時(shí)采用直立姿勢(shì)（走姿、坐姿、蹲姿、跪姿等）的孕婦第一產(chǎn)程縮短82分鐘，減少硬膜外鎮(zhèn)痛和新生兒轉(zhuǎn)入NICU的機(jī)會(huì)。鼓勵(lì)孕婦采用讓自己舒適的體位[6]。鼓勵(lì)孕婦自行進(jìn)食以滿足液體和熱量需求，無(wú)需常規(guī)持續(xù)靜脈輸液[7]。潛伏期占整個(gè)產(chǎn)程的絕大部分，潛伏期內(nèi)孕婦鎮(zhèn)痛的需求尤為突出。藥物與非藥物分娩鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合使用，能最大程度滿足每個(gè)孕婦的要求。
為了減少胎兒陰道菌群的醫(yī)源性暴露，應(yīng)盡可能減少陰道檢查次數(shù)，珍惜每一次陰道檢查機(jī)會(huì)，充分評(píng)估宮頸質(zhì)地、宮頸擴(kuò)張程度、胎兒先露部位及其身高、產(chǎn)道情況、羊水性狀等，為分娩評(píng)估獲取盡可能多的信息。潛伏期應(yīng)每4小時(shí)進(jìn)行一次陰道檢查，如果孕婦出現(xiàn)陰道血性分泌物增多、排便感、胎心異常等，應(yīng)立即進(jìn)行陰道檢查。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)孕婦，產(chǎn)程中采用間歇性聽(tīng)診胎心結(jié)合電子胎心監(jiān)護(hù)來(lái)評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況。在常規(guī)進(jìn)行電子胎心監(jiān)護(hù)后，潛伏期應(yīng)至少每60分鐘聽(tīng)診一次胎心。無(wú)需采取早期人工破膜、催產(chǎn)素引產(chǎn)、灌腸等醫(yī)源性措施來(lái)預(yù)防產(chǎn)程延長(zhǎng)。
需要注意的是，雖然單純的潛伏期延長(zhǎng)不是剖宮產(chǎn)的指征，但產(chǎn)程緩慢、時(shí)間長(zhǎng)會(huì)引發(fā)很多問(wèn)題，其中最突出的就是宮縮乏力，增加難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)盡量避免產(chǎn)程延長(zhǎng)。一旦出現(xiàn)此類情況，必須綜合考慮、積極治療、重新評(píng)估[8]。確診產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)可選擇人工破膜、應(yīng)用催產(chǎn)素，如果破膜后已靜脈給予催產(chǎn)素超過(guò)12小時(shí)，可診斷為引產(chǎn)失敗，如果引產(chǎn)失敗，應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止分娩。
2.2 活躍期管理 2010年，張軍等[9]對(duì)美國(guó)62415例正常臨產(chǎn)婦女的產(chǎn)程進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)無(wú)論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，宮頸擴(kuò)張6 cm后均明顯加速。若以宮頸擴(kuò)張3 cm為活躍期開(kāi)始界定，剖宮產(chǎn)率會(huì)升高。基于以上研究，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組在《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)與管理專家共識(shí)（2014版）》中建議以宮頸擴(kuò)張6 cm作為活躍期的標(biāo)志。 2018年WHO發(fā)布《分娩管理以改善分娩體驗(yàn)》，全面分析了近4年3篇關(guān)于低風(fēng)險(xiǎn)自然分娩孕婦產(chǎn)程的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[10-12]，納入了更多種族的病例，表明產(chǎn)婦活躍期開(kāi)始時(shí)間存在個(gè)體差異。當(dāng)活躍期起點(diǎn)定義為4 cm時(shí)，初產(chǎn)婦平均活躍期時(shí)間為4～8小時(shí)（上限為20小時(shí)），經(jīng)產(chǎn)婦平均為2～5小時(shí)（上限為14小時(shí)）。當(dāng)活躍期起點(diǎn)定義為5 cm時(shí)，初產(chǎn)婦平均活躍期時(shí)間為4小時(shí)（上限為13小時(shí)），經(jīng)產(chǎn)婦平均為3小時(shí)（上限為11小時(shí)）。明顯的產(chǎn)程加速期出現(xiàn)在宮頸擴(kuò)張5～6 cm后。因此國(guó)際上定義以宮口擴(kuò)張4-6cm為活躍期起點(diǎn)。為加強(qiáng)活躍期管理，我國(guó)《順產(chǎn)指南》將活躍期起點(diǎn)定為5cm，以減少產(chǎn)婦及胎兒并發(fā)癥，降低剖宮產(chǎn)率?；钴S期需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)積極處理，不要盲目等到活躍期停止再行剖宮產(chǎn)。每2小時(shí)做一次陰道檢查，每30分鐘至少聽(tīng)診一次胎心。
2.3 第二產(chǎn)程管理新產(chǎn)程延長(zhǎng)第二產(chǎn)程有助于降低剖宮產(chǎn)率，但第二產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)增加新生兒入住NICU的概率、產(chǎn)后出血率及產(chǎn)褥期發(fā)病率。同時(shí)，第二產(chǎn)程的實(shí)際開(kāi)始時(shí)間無(wú)法準(zhǔn)確判斷，很可能在評(píng)估時(shí)胎兒已處于第二產(chǎn)程一段時(shí)間，實(shí)際的第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間可能比記錄的時(shí)間更長(zhǎng)，因此對(duì)第二產(chǎn)程的監(jiān)護(hù)和觀察應(yīng)更加密切。在宮頸充分開(kāi)大后，每小時(shí)應(yīng)進(jìn)行1次陰道檢查，評(píng)估產(chǎn)力及胎兒先露部下降程度。尤其當(dāng)胎兒先露部下降緩慢時(shí)，排除宮縮乏力很重要，必要時(shí)應(yīng)給予催產(chǎn)素，加強(qiáng)宮縮。同時(shí)應(yīng)評(píng)估胎位，必要時(shí)手法旋轉(zhuǎn)胎頭至合適胎位。第二產(chǎn)程應(yīng)注意監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，宮頸充分開(kāi)大后應(yīng)進(jìn)行持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)異?；蛞伤飘惓Ｌバ臅r(shí)，可做頭皮刺激試驗(yàn)了解胎兒狀況。胎心監(jiān)護(hù)解讀可參考中國(guó)電子胎心監(jiān)護(hù)專家共識(shí)（2015）[13]。若胎頭停止下降超過(guò)1小時(shí)，陰道分娩的可能性很小，應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。陰道分娩的孕婦不建議常規(guī)行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)，但應(yīng)做好會(huì)陰保護(hù)，以減少嚴(yán)重?fù)p傷。
國(guó)內(nèi)外指南均規(guī)定第二產(chǎn)程的上限為：若不實(shí)施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過(guò)3小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過(guò)2小時(shí)；若實(shí)施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過(guò)4小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過(guò)3小時(shí)[1-5]。需警惕產(chǎn)程延長(zhǎng)引發(fā)的母嬰并發(fā)癥，如經(jīng)積極處理后第二產(chǎn)程仍延長(zhǎng)，應(yīng)盡早結(jié)束分娩，評(píng)估孕婦及胎兒狀況，選擇剖宮產(chǎn)或陰道分娩?！墩７置渲改稀穼?duì)產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)及產(chǎn)程管理措施作了更為詳細(xì)的說(shuō)明，我們需要做的是強(qiáng)調(diào)產(chǎn)程個(gè)體化管理和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的重要性，在保證母嬰安全的前提下，產(chǎn)程正常時(shí)不必著急，促進(jìn)其加速進(jìn)展。但如果發(fā)現(xiàn)異常，就要積極處理，不能盲目地等待剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)而不采取任何措施。
（參考文獻(xiàn)略）
